VIP-ingång eller köksingång?

Vad hände när svensk vård fick en VIP-ingång och en köksingång? Rött reder ut med hjälp av John Lapidus, vars forskning berättar om konsekvenserna av en
utveckling som pågått sedan 1990-talet.

Mannen i businessclass tog en fjärde vaccinspruta för att kunna känna sig lugn med att åka till New York igen, det gick smidigt via hans privata sjukvårdsförsäkring.

Grannen kunde få sin höftledsoperation efter bara en vecka, istället för att behöva vänta ett halvår som andra, tack vare den privata försäkringen.

En kollega på byrån klarade sin hudcancer från att sprida sig för att försäkringen gav rätt till den nya dyra immunbehandlingen, istället för cytostatikan som traditionellt ges till vanliga patienter.

Ligger de tre exemplen ovan i de politiska korten eller är framtiden redan här? I hur hög grad har den välfärdsmodell som kallats nordisk, generell, jämlik, ersatts av ett marknadiserat system där möjligheterna ökat att med hjälp av privata sjukvårdsförsäkringar köpa sig förbi och få snabbare, och bättre, vård?

John Lapidus, doktor i ekonomisk historia vid Handelshögskolan i Göteborg, forskar om effekterna på välfärden när alltfler privata vinstdrivande aktörer tagit sig in i de offentliga systemen.

– Om vi tittar på sjukvården, som jag har granskat mest, så har vi fortfarande en lagstiftning som säger att vård ska ges på lika villkor och efter behov, men i verkligheten ser det ut på ett helt annat sätt. Vi har fått ett parallellt system där nästan 15 procent av den vuxna befolkningen har privata sjukvårdsförsäkringar och därmed egen ingång till vården, säger John Lapidus.

700 000 privata försäkringar

En tudelad välfärd är något vi ser i många betydligt mer liberala och ojämlika länder än vårt, och som vi inte alls har haft i Sverige och de nordiska länderna på det här sättet tidigare. Men de sista tio åren har utvecklingen gått väldigt snabbt i den riktningen. Runt 700 000 personer har tecknat privata sjukvårdsförsäkringar i Sverige. John Lapidus ser den privatiserade driften som ytterligare tecken på att vi fått en parallell, eller tudelad, välfärd. Sambandet mellan privat drift och privat finansiering är mycket tydlig, understryker han.

– Privatiseringen av driften började ju tidigare och är egentligen själva förutsättningen för att privata finansieringslösningar skulle kunna växa fram. Vi har ju haft utförsäljningar och privata aktörer redan sedan tidigt 1990-tal i Sverige, särskilt långtgående inom primärvården med många privata vårdcentraler, säger John Lapidus.

– Sedan är privata sjukvårdsförsäkringar inte heller privata. I själva verket handlar det ju om halvprivata finansieringslösningar där staten på olika sätt hjälper till och sponsrar mer välmående grupper ur befolkningen som försäkrar sig.

Avlastning eller belastning?

Företrädare för den privata vårdmarknaden hävdar att ökad privatisering skulle vara bra för den svenska välfärdsmodellen. Att de privata aktörerna i själva verket avlastar den gemensamma vården, särskilt nu när den är extra pressad.

– Det är ett oerhört statiskt sätt att se på ett samhälle, för det bygger på tanken att ju fler som lämnar den offentliga vården, desto bättre vore det för den offentliga vården. Tvärtom är det så att ju fler som lämnar det offentliga systemet som vi byggt upp i Sverige, desto mer urholkas systemet, säger John Lapidus.

Även skatteviljan minskar ju fler som känner att de har ordnat sin egen vård och därmed inte behöver den offentliga vården. Det är ofta de mest röststarka och penningstarka grupperna i samhället som tecknar privata försäkringar, och när de försvinner ur den offentliga sektorn har de inget egenintresse av att åtgärda de brister som finns i den offentliga vården.

– De ser inte ens de bristerna längre, för de har sin snabba access till vården genom sin egen VIP-ingång.

Din nya bok heter The Quest for a Divided Welfare State. Vems uppdrag är det? Eller på vems uppdrag sker förändringen mot en tudelad välfärd?
– Vi har en lång rad aktörer som har ett pådrivande intresse i den här frågan och det är de privata vårdgivarna och försäkringsbranschen. Svensk försäkring är en branschorganisation som driver på väldigt mycket för att det ska bli ännu mer försäkringsmarknad inom vården.

– Förutom de naturliga aktörerna finns ännu fler som dras in i den här utvecklingen, med eller mot sin vilja. Det gäller till exempel fackföreningsrörelsen, framförallt tjänstemannafacken. LO står än så länge väldigt kritiskt emot den här utvecklingen, men både TCO och SACO har en majoritet medlemsförbund som redan erbjuder privata sjukvårdsförsäkringar.

– Sen har vi försäkringstagarna själva som blir en del av den här utvecklingen och som tycker att det här är bra och ska fortsätta, så att det nästan blir som ett självspelande piano, säger John Lapidus.

Under tiden som omikron spridit sig har alltfler oroat sig över att vårdpersonalen på våra sjukhus är helt utmattade. Det skrivs och rapporteras om hur få vårdplatser Sverige har i förhållande till andra länder i Europa och hur vårdkrisen kan drabba andra viktiga samhällsfunktioner.

Vilken roll spelar pandemin för den svåra situationen i vården?
– Pandemin skapar en ökad oro kring sjukvården samtidigt som det kommer många rapporter om att vården är underbemannad och det fattas resurser. Ur den aspekten tror jag att pandemin är ganska gynnsam för de privata intressena och sjukförsäkringsbranschen. Samtidigt är det känsligt för försäkringsbranschen i det här läget; det blir ännu fler krav från många människor att nu när det är pandemi så ska det väl ändå vara på lika villkor. Vi minns till exempel vad som hände när vissa tog vaccin före andra. Det blev ju rätt uppmärksammat.

– Å ena sidan är den alltmer uppenbara ojämlikheten i vården alltså ganska känslig för försäkringsbranschen i pandemin, å andra sidan ser de nya chanser att växa ytterligare när det kommer krisrapporter om att folk är oroliga för att vården är i kris.

Innebär pandemin möjligheter för vänstern att få gehör för politiska krav på förändring av marknadsvården, liksom med marknadsskolan, där också kritiska gränser tycks ha passerats?
– Jo, så är det absolut! Den fördjupade vårdkrisen visar ju för många människor att det finns ett statligt övergripande ansvar som man har släppt, att många privata vårdgivare inte hjälper till med pandemivården och att staten inte har några möjligheter att kräva det. Att alla de samlade vårdresurserna sätts in i ett sånt här läge borde ju vara givet, så visst är det ett bra tillfälle att peka på att vi behöver samordning, vi behöver offentlig styrning.

Ändå har debatten om marknadsskolan varit hårdare än den om marknadsvården, hur ser du på det som välfärdsforskare?
– På ett sätt är det väldigt förvånande. Nedmonteringen av det gemensamma har ju faktiskt gått längre inom sjukvården än inom skolan. Vi får visserligen många larmrapporter om skolan; om segregation och betygsinflation, som följer i friskolesystemets spår; men det är trots allt fortfarande så att skolan är gratis och offentligt finansierad, så i skolan har vi ännu inte sett att friskolor tar ut väldigt höga skolavgifter, vilket de faktiskt är förbjudna att göra.

– Jag tror att det snart blir ett tryck från friskolor att få göra det, men i vården har det på det sättet redan gått mycket längre än i skolan, för där ser vi ju framväxten av detta parallella finansieringssystem. Så det är lite märkligt att det jämförelsevis är så pass få blickar som riktas mot marknadifieringen av sjukvården.

Fackens roll mot tudelad välfärd
John Lapidus är också kritisk till fackföreningarnas roll i förändringen mot tudelad välfärd. Han anser att framförallt tjänstemannafacken legitimerar utvecklingen genom att själva erbjuda sina medlemmar att teckna privata sjukvårdsförsäkringar. LO är fortfarande kritiska, men frågan är hur länge de kommer att stå emot.

– Om privata sjukvårdsförsäkringar är något som alla inom SACO och TCO normaliserar kommer det att komma krav från enskilda LO-förbund och medlemmar på kongresser att trygga medlemmarna genom försäkringar. Vi har ju sett att LO-förbund tecknat andra försäkringar för sina medlemmar, som till exempel inkomstförsäkring. Det började även där med tjänstemannafacken, med sina högavlönade medlemmar, och sen sprider det sig till LO-förbunden. Det är ingen naturlag att det måste bli så, men det finns en klar risk.

– Samtidigt finns vaksamma, medvetna personer inom LO som ser faran och skriver kritiskt om privata sjukvårdsförsäkringar och ser att de riskerar att urholka den gemensamma välfärden.

”Den gömda välfärden” är ett internationellt erkänt begrepp, men rätt okänt här i Sverige. Varför är det så okänt?
– På ett sätt märks inte systemförändringen så tydligt i Sverige än. När man förbättrar för folk i toppen utan att det märks för andra sker ingen kraftig reaktion, utan det är en smygande, gradvis försämring. Det är därför begreppet ”den gömda välfärden” är relevant.

John Lapidus berättar att han har intervjuat väldigt många läkare och sjuksköterskor som berättar hur det här parallella systemet fungerar, och det är uppenbart så att man har två ingångar till vården.

– Vissa kliniker har läkare som enbart tar försäkringspatienter, andra växlar mellan försäkringspatienter och vanliga patienter. Vissa dagar tar man försäkringskunder, andra dagar vanliga patienter.

Det är svårt att få ut rätt siffror om finansieringen, branschorganisationen Svensk försäkring sitter på allt material och lämnar ogärna ut uppgifter, enligt John Lapidus. Till och med statliga utredare dras in.

– De hamnar i en sorts beroendeställning till Svensk försäkring när de ska utreda hur systemet ser ut och fungerar. De får liksom be snällt om material.

– I alla samhällen finns det nepotism, men här är sorteringen av folk och folk så tydlig. I Sverige stiftar vi nu lagar för att den ska kunna växa. Den gömda välfärden är mycket hemlig, det syns inte för alla att det finns olika ingångar, och att den här sponsringen av vissas förtur äger rum.

Bit kvar till amerikansk ojämlikhet

I USA säger man ”He’s/She’s on welfare” när man menar att någon lever på bidrag från samhället. Det har en mycket degraderande klang. I Sverige har vi tvärtom varit stolta över vår gemensamma välfärd, där behov ska gå före plånbok. Kanske håller det på att förändras nu.

– Vi har en bra bit kvar till en amerikansk nivå av ojämlikhet. Vi har fortfarande många fina saker kvar i det svenska systemet, det vill jag betona.

– Men även här i Sverige ser vi alltså framväxten av en helt annan kultur, där läkare ser på patienter på olika sätt, och kunder jämför sig med grannen: han har en guldförsäkring och jag har bara en silverförsäkring… Det blir en ny slags hets till skillnad från tidigare där alla stod i samma kö, satt i samma väntrum. Det kunde finnas problem med det systemet, men detta är också väldigt kostnadsdrivande, förutom att det är djupt orättvist.